En esta historia hallaremos algo muy valioso, que quizá hoy no recordamos...
Cataluña ha sido una comunidad pionera en el intento de reformar la salud mental.
Estamos en el periodo 1914-1923, y ya la Mancomunidad de las cuatro diputaciones pretende en sus propuestas cierta reforma de la salud mental: mejorar las condiciones de vida de los enfermos, practicar la laborterapia, la hidroterapia o la electroterapia...
Poco más adelante, en Barcelona, se constituye la asociación AEN , con líneas próximas a la Liga de higiene mental (prevención, tratamiento científico de la enfermedad, etc). Esa traza reformadora la reencontramos en 1931 con la nueva Ley de asistencia psiquiátrica,una avanzada propuesta de sectorización por comarcas para crear servicios abiertos en los dispensarios, formar al personal o controlar los internamientos.
Aún en 1936, Cataluña lleva a cabo un plan de "Asistencia Psiquiátrica Comarcal" y abre "dispensarios en la comunidad". Es el tiempo de Mira y Lopez, Tosquelles, Vives y Casajuana, y tantos otros. Es un tiempo de esperanza, preludio de una transformación de la salud mental, que se corta abruptamente con la guerra civil.
Deberá transcurrir mucho tiempo, nos encontramos ahora a finales de los años 60, para que nuevamente se palpen vientos de cambio. Por una parte, en 1967, la Diputación se ha propuesto reducir los internamientos sanatoriales y realizar cierta asistencia en la comunidad. Además, están brotando semillas de cambio dentro de los propios muros de los hospitales psiquiátricos de más antigua raigambre: el sanatorio Pere Mata (Tarragona), donde se hacen asambleas de enfermos y se intentan caminos de rehabilitación; el Hospital Psiquiátrico de Salt (Gerona), que pretende un proyecto de reforma que resultará finalmente abortado; el Instituto Mental de la Santa Cruz y San Pablo (Barcelona) o el Hospital psiquiátrico de San Boi con intentos de transformación desde dentro... son jalones de sobra conocidos por muchos.
En este periodo la Diputación es la encargada de la asistencia psiquiátrica a la patología más grave, y administra los centros de ingreso donde se practica un modelo claramente manicomial (durante mucho tiempo la hospitalización psiquiátrica no se ha contemplado desde Sanidad, sino como beneficencia desde la Diputación).
Coexiste con la saturada asistencia que se realiza en las plazas de neuropsiquiatría de la seguridad social para los casos no tan severos, en las que se practica un modelo psiquiátrico con tiempos de atención muy restringidos y respuestas básicamente farmacológicas.
Y prosiguen los intentos, nuevos y no conseguidos intentos desde la administración; así, el Plan de Asistencia psiquiátrica de 1975 de inspiración comunitaria que se basa en la psiquiatría de sector francés... Se intentarán cambiar algunas formas, reordenar las estructuras existentes, sectorizar los recursos, pero el fondo del anterior modelo de atención persistirá incólume, mostrando así la dificultad de modificarlo.
Es entonces, estamos a mediados de la década de los 70-80, que en Cataluña se impulsan esforzados proyectos reformistas desde diversos ámbitos.
Así, muchos profesionales que disentían del modelo que se practicaba abren los primeros Centros de Higiene Mental,lugares pioneros de la reforma en salud mental. Son centros de carácter comunitario, preventivo, que otorgan gran peso a lo psicoterapéutico y que intentan realizar su labor en la propia comunidad (contactan con las asociaciones de vecinos, con las escuelas, con los médicos de primaria, cobran precios populares, se nutren del psicoanálisis y la antipsiquiatría...).
Con esta misma intención, también algunos Hospitales psiquiátricos -Reus, Gerona abren Dispensarios Comunitarios en diferentes comarcas con una idea de sectorización; son incipientes equipos formados por psiquiatra y asistente social. Igualmente, algunos profesionales comprometidos procuran reformar desde dentro los propios servicios de neuropsiquiatría.
A inicios de los 80 estos núcleos de cambio confluyen para dar lugar a los primeros Centros de Atención Primaria en salud mental (CAPS), que nacen con la idea de ser el eslabón primario de atención para la salud mental.
La propia Diputación promueve esta corriente de cambio y procura sentar las bases de un modelo reformista. En este sentido, realiza unas Primeras jornadas sobre la ordenación de la asistencia psiquiátrica en Cataluñaen Noviembre del año 1985, en las que una gran cantidad de profesionales de diferentes disciplinas relacionadas con la salud mental exponen sus ideas y propuestas. Por este tiempo ya funcionan algunos centros de día. También han surgido los primeros hospitales de día (Torre de la Creu, CPB) y comunidades terapéuticas que beben en las fuentes de la psiquiatría comunitaria.
En 1981 se asumen las transferencias de la Seguridad Social y se crea el Mapa sanitario. También se crea un plan de reordenación hospitalaria. Paulatinamente, especialmente a partir de 1985, se van abriendo nuevos centros: centros de atención infanto-juvenil, centros de atención para drogodependencias..
Por este tiempo los hospitales psiquiátricos han ido modificando algunas instalaciones y han diferenciado sus unidades en agudos, subagudos y media y larga estancia (separando los pacientes psiquiátricos menores y mayores de 65 años y los diagnosticados de retraso mental).
Así pues, el llamado modelo catalán ancla sus raíces en diversos intentos reformistas, intentos que desde 1985, como en el resto del estado, quedan claramente influidos por el documento para la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica de 1985 y la Ley General de Sanidad de 1986.
Este documento es la base de partida clave en la evolución de la salud mental en el territorio español. Sus puntos de referencia son claros y precisos, y nos servirán para sostener nuestro análisis:
Procurar que la atención en salud mental sea considerada en el mismo rango que otras especialidades, incluyéndola en la asistencia sanitaria general; basar la atención en salud mental en la atención primaria de salud como primer eslabón básico, con la atención especializada en segundo término asesorando al equipo básico, realizando seguimientos de pacientes y formando profesionales; procurar la recuperación y reinserción en la medida de lo posible de los enfermos; garantizar sus derechos civiles; desarrollar programas de rehabilitación activos; reducir la hospitalización psiquiátrica a lo imprescindible y hacerlo en unidades de agudos de hospitales generales; reconvertir y superar el hospital psiquiátrico (reducir camas, externalizar pacientes con programas de rehabilitación y reinserción social, reciclar sus profesionales...); desarrollar programas de prevención; poner especial peso en la atención a la infancia, geriatría, drogodependencias y psiquiatría penal; procurar el seguimiento de los enfermos de cierta cronicidad en su entorno socio-familiar con residencias apropiadas y programas rehabilitadores...
En suma, se trata de situar la atención en salud mental en una forma de atención moderna que otros países ya desarrollan, una atención basada en redes de recursos sanitarios y comunitarios que se aleja clara y decididamente de los modelos que confirmaron a los enfermos en lugares de exclusión y cuyas formas de atención giraban alrededor del hospital psiquiátrico, una "institución total" que con su función residencial y custodial sostenía y ordenaba entre sus muros toda la vida de los internados.
El antiguo modelo atendía a los pacientes más graves en el recinto hospitalario sin apenas posibilidades de rehabilitación activa ni de reinserción en la comunidad o bien mediante recursos de atención sanitaria que utilizaban un modelo psiquiátrico tradicional destinado a la resolución de los síntomas.
Mientras, el nuevo paradigma de atención pretende una atención en salud mental insertada en la comunidad que procura sostener y tratar al enfermo, incluso el más grave, en redes de recursos sanitarios y socio-comunitarios interconectados.
El modelo de la reforma sostiene así que la enfermedad mental puede ser tratada y rehabilitada como cualquier otra enfermedad, sin necesidad de mantener y tratar a las personas afectas en lugares de exclusión.
Tras ese largo periodo llegamos a un momento decisivo, crucial a nuestro entender: en 1990 se inicia el traspaso de competencias de las diputaciones al gobierno catalán, a la Generalitat. Punto clave, que va a marcar la siguiente etapa, con la que llegaremos a nuestros días.
La Generalitat, gobernada por Convergencia i Unió, asume en 1991 las competencias de Tarragona, Lérida y Gerona (de Barcelona asume la gestión, sin que los traspasos hayan quedado aún totalmente realizados) y crea dos elementos básicos: el Servei Català de Salut y el Pla de Salut mental.
Se inspira en la LLOSC, la Ley General de Ordenación Sanitaria que ha aprobado el Parlament Català y cuyo plan es integrar los recursos de salud mental en la asistencia general.
Pero ese Pla de salud mental rápidamente muestra un carácter particular que repite el modelo aplicado a la Sanidad general (a la red de hospitales generales, la XHUP).
Defiende lo que se ha venido en llamar modelo mixto:el programa de salud mental ya no provee los recursos como acostumbra el sistema público de salud, sino que tiene como finalidad la planificación, financiación, contratación y valoración de los recursos de salud mental, recursos que pueden provenir de lo público (Institut Català de Salud (ICS), Diputaciones, Ayuntamientos) o de lo privado.
Este punto es decisivo: se introduce en este momento un modelo de gestión empresarial privatizador para los recursos de la sanidad pública. Decisivo no sólo por los modelos organizativos que genera y por el espíritu que introduce en el ámbito clinico, tan delicado, sino por los efectos que esto va a desencadenar.
A partir de este momento muchos recursos de la salud mental se impregnarán de este modelo gestor: las grandes empresas del sector (en su mayoría las que gestionan los hospitales psiquiátricos) adquieren mayor peso, las pequeñas empresas proveedoras se unen para formar organismos de gestión de superior alcance y los profesionales que han llevado el peso del proyecto reformista deben dedicar su atención a la gestión de recursos.
Las directrices de este plan son claras: eficacia y eficiencia empresarial, ahorro económico, objetividad, fomentar la sana competencia, introducir criterios de validación... Al no estar el Servei Català de Salud implicado en la gestión de un servicio, sino que desde fuera valida sus resultados, la propuesta del "modelo mixto" parece posible. Pero en la práctica las cosas no son así: existe una gran heterogeneidad de recursos, ya que los proveedores son muy variados; se siguen generando grandes gastos, pues es muy dificil contener y frenar el ingente gasto hospitalario y farmacológico sin una decidida voluntad más allá de criterios economicistas ...
Poco a poco, al introducir criterios economicistas y mercantilistas en el sector sanitario, la atención pública se va transformando: los centros de atención se convierten en "empresas proveedoras", los recursos de atención en "cartera de servicios" y los pacientes o usuarios a menudo en "clientes". La lógica empresarial empieza a impregnar muchos eslabones de la salud mental, marcando y acortando la duración de la atención (las altas hospitalarias, los periodos en los recursos intermedios; las visitas en los Centros de salud mental), incrementando la burocracia y los items cuantificadores, creando el temor a posibles competencias entre los proveedores, etc. Además, el programa de salud Mental trata de obtener los mayores rendimientos y el máximo incremento de los recursos sin aumentar demasiado la inversión.
A pesar de este modelo mixto de gestión economicista, los traspasos van a tener efectos beneficiosos en el sector: se abren más centros de salud mental de adultos y de infanto-juvenil (CSMAs y CSMUs) para asistir a toda la población, se prosigue con mayor empeño la reconversión de las antiguas plazas de neuropsiquiatría en atención primaria que irán siendo absorbidas por los centros de salud, se inicia la reforma de la atención primaria para ampliar el tiempo de atención y su calidad, se amplían el número de centros de día (que en 1991 se constituye como red) y el de hospitales de día, se crea el trabajo en circuito para integrar los diferentes niveles asistenciales de primaria, secundaria y terciaria... A la vez, y respondiendo en muchas ocasiones a lo que produce más alarma social, aparecen Unidades especializadas: Unidades para Trastornos alimentarios, Unidades de Sueño, Programas para Ludopatias, para TOC (Trastorno obsesivo-compulsivo), para Esquizofrenias refractarias...
Con mucha mayor lentitud, se amplían los recursos destinados al Trastorno Mental Grave o Severo, en muchos casos por presiones de ciertos colectivos; la Federación de Asociaciones de familiares de enfermos mentales agrupa más de 3.000 familias y tiene un fuerte poder mediático. Se crean entonces los Programas de Atención al Trastorno Mental Severo, en el cual cada paciente dispondrá de un profesional de referencia, un Proyecto terapéutico individualizado (el PTI) y un Programa de Rehabilitación Individualizado de Rehabilitación y Reinserción (PIRR).
Todo ello incluye seguimiento de pacientes, información a las familias, atención domiciliaria, mejora de la atención en crisis, importancia de la rehabilitación y reinserción, coordinación con el circuito... Este programa se irá instalando paulatinamente en los diversos centros de Atención. Se intentan también líneas de reconversión de camas hospitalarias, solicitando a los Hospitales psiquiátricos la diferenciación de sus pacientes en unidades especificas (MILLE o larga estancia, agudos, subagudos...) o temáticas (disminuidos, psicogeriatría...). Eso permite que ciertos recursos, asi los destinados a esos dos últimos colectivos, dependan de otros presupuestos: Disminuidos de Bienestar Social y Psicogeriatria de un programa de más alcance que Sanidad destina a los de mayor edad, el programa "Vida als anys".
Hoy existen diversos proyectos sobre los servicios de psiquiatría y salud mental que señalan caminos futuros para la salud mental en Cataluña. Uno de los más señalados es el de reordenación y reconversión de los hospitales psiquiátricos monográficos, los hospitales más antiguos.
Con este fin, el Programa de Salud Mental ha llegado a un acuerdo en el año 1999 con varias entidades proveedoras para que inviertan en los cinco próximos años 7.600 millones, que el Programa se compromete a devolver con intereses en un plazo de 20 años.
Este proyecto consiste en la creación de 5 nuevas Unidades de Agudos (que deberán estar fuera del hospital psiquiátrico), 7 unidades de Alta Dependencia Psiquiátrica, 2 de Patología Dual, 1 de Patología Dual con Alcoholismo, 1 de Psiquiatría Penitenciaria, 1 de Alta Seguridad, 1 de Subagudos para Adolescentes y 2 Unidades Polivalentes en la comunidad.
Estas Unidades de nueva creación se construirán tanto en el interior de los hospitales (alguna ya ha empezado a funcionar), como en la comunidad (así, las Unidades Polivalentes, que incluyen centro de día, hospital de día y recurso residencial). Otros proyectos, a corto o largo plazo, están en la línea de establecer todas las unidades de agudos en hospitales generales, desarrollar programas específicos de psicoterapia, desarrollar nuevos programas para el Trastorno Mental Severo (programa PSI), mejorar los recursos rehabilitadores, etc.
También en el momento presente, y desde Bienestar Social en este caso, se están intentando desarrollar desde hace muy poco, año 2000, recursos comunitarios: pisos protegidos, residencias comunitarias, plazas de trabajo protegido, clubs socio-terapéuticos...
Destaquemos ya este punto: la escasez de posibilidades de reinserción en la comunidad es una de las mayores debilidades del modelo y uno de los que más efectos produce, pues incide en todos los niveles, tal como veremos más adelante.
Igualmente, cabe destacar las muchas formas de intervención que se realizan en numerosos ámbitos; así, anivel infantil la coordinación con justicia juvenil,con los equipos de asesoramiento de infancia y adolescencia (EAIA) de la Dirección General de Atención al Menor (DGAM), con el programa CTIC (de coordinación de recursos para la infancia), con los equipos de asesoramiento psicopedagógico (EAP) o con la red SAP de centros de atención precoz... y, a nivel de adultos, con prisiones, con la red UFIS para demencia y psicogeriatría, con la red de CAS, así como la interconsulta con Servicios Sociales de atención primaria, etc.
La culminación de ese largo proceso ha sido el decreto-ley que define la Red de salud mental de utilización pública en julio de 1999. Su finalidad es integrar, en una red única, todos los servicios que realizan la atención en salud mental; aunque ese decreto ya advierte que será de implantación progresiva, dada su complejidad. Su inspiración, la letra de la ley, reza así: conseguir un modelo de atención interdisciplinar e intersectorial (con la participación de recursos sociales, educativos); garantizar la continuidad asistencial; procurar la atención y reinserción en la comunidad; dedicarse en especial a la atención infanto-juvenil y a los trastornos mentales graves y severos; atender las necesidades de las familias; conseguir criterios de calidad.
El decreto, que no propone programas ni dotaciones mínimas para los recursos de salud mental, se compromete a prestar los siguientes servicios: atención especializada (red de CSMAs y CSMIJs), servicios de hospitalización de agudos, servicios de subagudos, servicios de internamiento en la comunidad (así, las comunidades terapéuticas), de atención específica (las de atención a anorexias, ludopatías, TOC, etc.), de hospitalización parcial (los hospitales de día), de rehabilitación comunitaria (los centros de día), unidades polivalentes (que incluyen varios servicios a la vez).
El decreto señala también que todos estos servicios deberán, además de sus funciones específicas, promocionar la salud, educar a la población, realizar medicina preventiva, desarrollar investigación clínica y epidemiológica e impartir docencia.
Llegamos aquí al punto que tratamos de analizar: cuál es el estado de la reforma en Cataluña?, ¿existe una auténtica red de salud mental (pues no basta con decretarla para que aparezca)?, ¿qué modelo de atención se configura?, ¿cómo está dotado?, ¿cuáles sus fortalezas y debilidades?, ¿hacia dónde se dirige?
Información tomada de la revista de Neurociencias
Todos estos interrogantes serán desvelados y analizados en otro articulo... Ya que tras treinta años de la reforma del 86, aun hay mucho que hacer.
Esta asociación pretende el empoderamiento de estos enfermos, desde la visión, claro esta de la Patología Dual, que aún no esta verdaderamente integrada y tratada de una forma coherente en esta RED... Donde se sigue atendiendo a estos usuarios por dos redes muy diferenciadas que solo consiguen aumentar los fracasos y la perdida del paciente por el camino y la desesperanza de las familias.
Si la OMS declara que la patología Dual es una enfermedad cerebral, como es que aún se trata a este sector marginándolo y abocándolo al desatre por la falta de atención dentro de la Red de Salud mental, como una patología mental mas.
